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姓        名 (必须真名，领取号需要对照本人身份证姓名)
性        别 男 女
身份证号 ( 必须真实，领取号需要出示患者本人身份证)
手        机 (服务人员在专家门诊时间变化时将通过此电话通知您)
籍        贯
电子邮件 (注意准确，有利于系统管理员通过邮件发送取号提示)
想预约的时间 (格式：####-##-##，注意预约至少需要提前2-3天。)
想预约医院 (可以手工填写或改别的医院，预定床位的要注明“预定床位”)
想预约的科室 (可以手工填写或改别的医院科室名)
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